Accueil >Dossiers >Archives >ACCIDENT MORTEL ORLY du 1er Février 2005

Rapport du BEA sur l’accident du 1er février 2005 à Orly
Remarques SUD Aérien

mercredi 19 septembre 2007, par Bureau national .


Le 11 septembre 2007, soit plus de 2 ans ½ après les faits, le Bureau Enquête Accident a publié son rapport sur les causes et les circonstances de l’accident.

Ce rapport est public et appelle des commentaires de notre part.

 Rappel des faits

Le 1er février 2005, à l’arrivée du vol AF 7481 à 7h15 à Orly (A319 - moyen porteur- soute vrac), après le débarquement des passagers par l’escabeau arrière pour permettre le traitement d’un passager malade, une hôtesse chute en porte arrière lors du retrait de l’escabeau et est mortellement blessée.

Air France accuse immédiatement l’agent de piste chargé de la manœuvre de l’escabeau de n’avoir respecté aucune des procédures de retrait de l’escabeau et de porter, seul, la responsabilité entière de l’accident.

Le 17 février 2005, alors que le parquet de Créteil n’a pas encore ouvert d’instruction et qu’aucune conclusion d’enquêtes interne et externe n’est encore connue, le PDG d’Air France accuse publiquement l’agent de piste lors d’une conférence de presse, conférence reprise par le site Internet de la compagnie.

Le 25 avril 2005, l’agent de piste est licencié pour faute grave. Il conteste son licenciement auprès du Conseil des Prud’Hommes de Villeneuve St George et porte plainte contre X pour diffamation. SUD Aérien met son avocat à disposition de l’agent de piste et se porte partie civile dans l’instruction ouverte par le Parquet de Créteil.

Le 29 avril 2005, SUD Aérien, ALTER (pilotes), le SNPNAC (pilotes) portent plainte contre X pour « mise en danger d’autrui » auprès du TGI de Bobigny. Ces syndicats sont rejoints quelques semaines plus tard par le SPAF (pilotes) et la CGT  . Ces syndicats considèrent les escabeaux ABS 530 dangereux, les procédures non conformes à la sécurité et contestent l’immobilisme d’Air France en la matière.

 La situation juridique actuelle

L’instruction de Créteil :

En août 2007 : l’agent de piste est mis en examen pour homicide involontaire. Le motif principal est de ne pas avoir vérifié la fermeture de la porte avant le retrait de l’escabeau. Le juge poursuit actuellement son instruction en vue de rechercher les autres responsabilités. Des responsables d’Air France d’Orly ont été récemment entendus dans le cadre de commissions rogatoires chargées de vérifier si toutes les procédures de sécurité ont été respectées lors de l’accident notamment la Procédure d’Application Locale (PAL ORY.KR200) fixant l’effectif sous avion et la Procédure d’Exploitation Générale (PGK. 42.10) indiquant la nécessité d’un guidage arrière lors du retrait d’un escabeau dont la visibilité arrière est jugée insuffisante.

La plainte en Prud’hommes :

Après 1 an 1/2 de procédures, en octobre 2006, le Conseil des Prud’hommes accepte de suspendre sa décision en attente du jugement pénal comme le demandait l’avocat de l’agent de piste.

La plainte en diffamation de l’agent de piste :

En février 2006, le directeur de la Communication, François BROUSSE et le directeur de publication du site Internet d’Air France, Alain MALKA sont mis en examen par le juge d’instruction de Bobigny pour diffamation publique envers l’agent de piste.

En 20 mars 2007, le PDG d’AF, JC. SPINETTA est mis en examen par le même juge pour diffamation. Il fait appel de cette décision. La Cour d’Appel de Paris se prononcera le 25 septembre prochain.

La plainte contre X des syndicats pour « mise en danger d’autrui » :

L’instruction du Tribunal de Bobigny est toujours en cours. Les syndicats et Pascal DE IZAGUIRRE, directeur Général Exploitation, ont été entendus.

 Analyse du rapport du BEA

Le préambule de ce rapport indique que l’enquête s’interdit d’établir des fautes et des responsabilités, son seul objectif étant de tirer des enseignements susceptibles de prévenir d’autres accidents. Or ce rapport, au contraire, viole sans cesse cette interdiction et conclut en faisant porter la principale responsabilité de l’accident à l’agent de piste.

Un rapport peu étayé techniquement, subjectif, partial et très faible dans ses recommandations.

Un rapport peu étayé techniquement :

On attendait de la part de professionnels de l’aviation du BEA, une analyse approfondie des procédures et règles de sécurité, de la manière dont elles avaient été ou non respectées, des conséquences et des modifications à y apporter en vue d’éviter de tels accidents.

  • la procédure des communications PN/Sol et Sol/Sol : le rapport remarque brièvement l’absence de moyens de communication sans analyser ni leurs causes ni leurs conséquences. Or, l’absence d’information du chef Avion et de l’agent de piste du malade à bord a largement concouru au stress des agents face à l’urgence de la situation et l’absence de communication entre le PC Trafic et le PC Piste n’a pas permis au PC Piste d’envoyer un renfort pour aider l’agent de piste à traiter l’arrivée. Le rapport ne préconise aucune amélioration des procédures de communication.
  • Le placement de l’avion à son arrivée : le rapport aborde le mauvais placement de l’avion à son arrivée au point de parking mais pour aussitôt ajouter qu’il avait tout de même permis la mise en place de la passerelle. Or, une enquête un peu plus approfondie aurait permis de s’interroger sur les raisons de la mise en place de l’escabeau arrière : faciliter le débarquement des pax   gêné par le pax   malade étendu dans le galley avant ou sécurité de la passerelle non assurée du fait du mauvais placement de l’avion (risque de rupture de la sonde gauche sur le fuselage) ?
  • La PAL ORY.KR 200 (fixe 3 assistants à l’arrivée d’un A319) : le rapport reconnaît rapidement qu’elle n’a pas été appliquée, là encore, sans en tirer les conclusions qui s’imposent. Les termes utilisés pour le dire sont positifs, le rapport parle « d’évolution de la procédure » au lieu de non-application.

Le non respect de la PAL n’est pas considéré comme un manquement grave de la compagnie à la sécurité mais comme une « dérive » qui favorise des « raccourcis » ??

Le rapport ne retient donc pas que le traitement à 2 agents de piste au lieu de 3 a pu être contributif de l’accident : l’agent de piste accusé était programmé comme AC (Assistant au Casque) . Il a donc dû pallier l’absence de l’Assistant 1 en cumulant les charges de travail dans un contexte de stress et mettre et retirer les moyens sol en place, seul, sans aucun renfort.

  • La procédure de retrait de l’escabeau : le rapport affirme, sans le démontrer que « chacun savait que l’escabeau était inutile après le débarquement » en omettant de préciser que l’embarquement des pax   pour le départ devait avoir lieu par le même escabeau arrière mais que personne n’avait prévenu l’agent de piste qu’il devait rester en place.

Là encore, le rapport ne soulève pas la carence de communication entre les agents du sol. Or, l’information de l’agent de piste aurait permis à coup sur d’éviter l’accident puisque l’escabeau serait resté en place.

Par ailleurs, le rapport soutient qu’il n’existe pas de procédure d’autorisation de retrait des escabeaux.

Or, la procédure PGK.42-10 désigne le CDB et le chef avion comme responsables de la mise en œuvre des moyens sol. Le rapport gomme cette responsabilité et laisse entendre que l’agent de piste aurait, par erreur, pris le geste « pouce levé » de l’hôtesse pour une autorisation de retrait de l’escabeau.

Cette thèse a été défendue par AF dans les jours qui ont suivi l’accident puis très vite abandonnée devant l’afflux de témoignages d’agents au sol ayant vu l’agent de piste monter l’escabeau et discuter avec l’hôtesse. Dans un chapitre suivant, le rapport se contredit et parle de « témoignages contradictoires ».

Si le rapport indique qu’une procédure comparable (à celle de l’accord pour l’ouverture de la porte) aurait permis d’éviter l’accident, il le fait de manière anecdotique, sans pour autant faire obligation à AF d’en créer une.
Tout en remarquant que la formation des agents de piste n’aborde pas régulièrement la procédure de retrait des escabeaux, le rapport n’en tire aucune conclusion et semble se satisfaire du simple fait qu’AF se soit contenté, après l’accident, de republier sans aucune modification un Flash sécurité datant de 2001 sur la procédure de retrait des escabeaux.

  • La procédure PNC   : le rapport affirme, sans aucun commentaire, que les 2 hôtesses se trouvaient sur l’escabeau au moment de son retrait.

A aucun moment, le rapport ne fait mention du MSS (Manuel Sécurité Sauvetage PNC  ) qui note que tant que des passagers restent à bord, le PNC   doit rester au niveau de sa porte. Le rapport fait bien mention plus loin que les hôtesses n’ont pas à manipuler les rambardes mais de manière accessoire comme si ce fait n’avait pas été contributif de l’accident et sans préconiser de rappel de procédure aux PNC  .

  • La PGK 42-10 : on l’a vu plus haut, l’instruction tient cette procédure pour très importante. L’obligation ou la non obligation de son respect par AF fait actuellement l’objet d’une étude très sérieuse par le juge.

Or, le rapport ne la cite que pour donner l’avis d’AF (qui estime que la visibilité arrière de l’escabeau était suffisante pour se passer d’un guidage arrière lors du retrait) ... sans aucun commentaire !!
Le rapport omet aussi de citer des textes tout aussi importants que le règlement de la zone aéroportuaire d’Orly qui reprend les permes de la PGK 42-10.

  • L’escabeau : le rapport indique, à la décharge de l’agent de piste, que le conducteur de l’escabeau n’a pas de repère lors du placement de l’escabeau sur l’avion et que les panneaux d’interdiction n’aurait pas empêché l’accès à la plate-forme des PNC  . On attendait surtout du rapport une enquête approfondie sur le respect par AF des normes réglementaires de l’escabeau. Le rapport ne cite aucune des obligations faites par le code du travail pour les plate-formes élévatrices (installation d’alarmes sonores et visuelles sur l’escabeau notamment ) et n’indique donc pas, en conséquence, si l’escabeau respectait ces normes ou pas.

Au contraire, le rapport affirme que les rapports de contrôle de l’escabeau en cause par Véritas, en novembre et décembre 2004, ne soulèvent aucun dysfonctionnement alors que c’est faux : ces 2 rapports demandent au contraire à AF de rebrancher l’alarme de recul arrière de l’escabeau. Or, le jour de l’accident, l’alarme était toujours inhibée ce dont convient le rapport.

  • Un rapport partial et subjectif
    A de nombreuses reprises, le rapport se fait l’écho des thèses émises par AF après l’accident en toute partialité, sans recul ni analyse. : la thèse du déroulement de l’accident, la thèse de mode en situation « normale », la thèse du retrait rapide de l’escabeau par l’agent de piste ... alors que l’instruction n’est pas close et n’a toujours pas déterminé le déroulement des faits et les responsabilités collectives et individuelles.

Le rapport retient certains témoignages, en rejette d’autres sans arguments techniques et par des interprétations tout à fait personnelles.

En revanche, le rapport prend le soin de lister de manière quasi exhaustive les actions prises par AF au lendemain de l’accident ... ce qui explique peut être le retard pris dans sa publication, AF ayant pris notamment 1 an ½ pour changer les escabeaux.

Ainsi, le rapport franchit la frontière qu’il s’était engagé à ne pas dépasser : se faire juge des causes de l’accident et des responsabilités : « les causes ressortent à l’évidence ... sont clairement à l’origine de la chute ... ce constat tout aussi évident ... ». Le subjectif remplace la preuve mais affirmation ne vaut pas démonstration.

  • Une seule recommandation du BEA : nous attendions du rapport des préconisations en matière de modifications des procédures, des aides à la création de nouvelles procédures, des recommandations en matière d’équipements et de formation, le rappel des obligations légales en matière de sécurité des personnes afin qu’un tel accident ne se reproduise plus.

Le rapport se contente d’édicter une seule recommandation, assez floue pour ne pas être respectée : que « la DGAC   étudie l’opportunité de règles spécifiques à l’exploitation des matériels ».

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