Accueil >Dossiers >PROTECTION SOCIALE >Fiches techniques sur la protection sociale

Pour une autre organisation du système de santé

7 b - Propositions et réflexions pour une autre politique de santé

mardi 16 mars 2004, par SOLIDAIRES .


Dans un système où le financement est socialisé et l’offre libérale, la régulation est indispensable, si l’objectif est bien de disposer d’un service de santé efficace et maîtrisé.
Le contrôle des dépenses de santé reste une nécessité mais il n’implique pas nécessairement, un rationnement de l’offre de soins ; il doit permettre de renforcer l’efficacité du système de santé, et de s’assurer que les ressources sont bien consacrées au maintien et à l’amélioration de l’état de santé de la population.

Cette fiche concerne essentiellement la médecine ambulatoire : le système hospitalier fait l’objet d’un fiche spécifique.

Or aujourd’hui, il existe une contradiction fondamentale entre :

  • d’un côté, l’intérêt général et collectif qui requiert une organisation du système de santé capable de garantir à chacun un égal accès à des soins de qualité,
  • et, de l’autre, les principes attachés à la médecine libérale
    • liberté d’installation et de prescription,
    • libre choix par le patient de son médecin,
    • paiement à l’acte et exercice solitaire de la profession qui ont empêché toute tentative de réguler le système et qui sont pour partie à l’origine de certaines inégalités qui perdurent dans notre système de santé.

Il faudra savoir dépasser cette contradiction si nous voulons véritablement construire uneautre politique de santé.

La refondation du système de santé passe nécessairement par :

  • une redéfinition des rôles et des missions de chacun des intervenants et des acteurs (Etat, Caisses de Sécurité sociale, et professionnels de santé) ,
  • une véritable association des usagers à la définition de la politique de santé et à sa mise en œuvre,
  • la reconstruction d’une politique conventionnelle adaptée aux enjeux et négociée entre l’Etat, les professionnels de santé et l’Assurance maladie.

Ces exigences impliquent de lutter contre toutes les tentatives de privatisation du système de santé que les libéraux entendent mener et d’affirmer la primauté du service public (hôpital et assurance maladie obligatoire).

 1° Intégrer tous les déterminants de santé


L’Organisation Mondiale de la Santé définit la santé comme « un état complet de bien être physique, mental et social ». Cela signifie que la santé ne se limite pas une absence de maladies ou d’infirmités.
Or, on a longtemps considéré le système de soins comme étant le principal déterminant de la santé et de fait, la prévention est devenue « le parent pauvre d’un système de soins » principalement centré sur le curatif. En 2001, les dépenses consacrées à la prévention ne représentaient que 2,4% des dépenses de Santé.

La santé est tributaire de multiples facteurs, comme les conditions et modes de vie, les conditions de travail (les déterminants du travail, comme la précarisation ou la pénibilité sont aussi à l’origine des inégalités sociales), l’éducation, l’environnement physique ou professionnel ...qui pour beaucoup d’entre eux, restent sous évalués. Les conditions sociales produisent ou détériorent la santé (on peut citer notamment l’intoxication par le plomb des enfants vivant dans des logements insalubres, le développement de cancers liés aux conditions de travail...).

Lutter contre les inégalités sociales

Pour combattre les inégalités de santé, il faut déjà lutter contre les inégalités sociales, et mettre en œuvre des politiques publiques concernant à la fois, l’éducation, le logement, l’emploi.....autrement dit, il faut lutter pour obtenir la reconnaissance de droits fondamentaux politiques, économiques et sociaux à tout membre de la société.

Tous ces éléments sont fortement imbriqués - la prévention sanitaire ne peut être isolée du champ social - ils exigent une coordination forte de tous les acteurs. Dans ces conditions, pour être complète et efficace, la politique de santé doit évoluer et intégrer toutes ces dimensions :
agir en amont sur les déterminants à l’origine des inégalités de santé, mais aussi en aval avec une prise en charge du handicap et de la dépendance par exemple.

Développer la prévention

Aujourd’hui le système reste essentiellement axé sur le curatif. Pourtant d’autres stratégies peuvent se révéler d’une grande efficacité : elles passent par le développement de la prévention, le dépistage et l’éducation pour la santé. Mais évidemment il ne peut être question de stigmatiser des comportements « jugés à risques » (tabac, alcool...), en faisant abstraction des conditions de vie et de la réalité sociale des personnes concernées.

Dans le même temps, la lutte contre les risques professionnels (produits toxiques....) et environnementaux (déchets, pollutions de l’air, de l’eau, qualité des aliments...) doit être renforcée. Or aujourd’hui, ces risques sont sous estimés ou mal appréhendés (malgré la relation parfois établie entre l’augmentation du nombre de cancers et l’exposition à des situations cancérigènes) tant les pressions des entreprises sont fortes pour nier le lien de cause à effet et tant les pouvoirs publics tergiversent à prendre leurs responsabilités.
A cet égard les scandales qui ont éclaté ces dernières années (sang contaminé, vache folle, amiante..) sont édifiants.

Par ailleurs, le recueil et l’analyse régulière des données épidémiologiques sur l’ensemble du territoire s’avèrent indispensables à l’établissement d’une carte des besoins et des lacunes sanitaires pour déboucher, ensuite, sur la mise en place d’une véritable politique de santé. En conséquence, il faut donner aux services d’épidémiologie les outils et les moyens de fonctionner.

Mettre en place un service public de santé

En définitive, pour réduire les inégalités de santé, il faut mettre en place un véritable service public de santé, et en concertation avec la population, mettre en œuvre une politique fondée sur une démarche globale et appréhendée dans tous ses aspects. Il faut notamment adapter le système de santé aux exigences de cette dimension essentielle que représente la prévention et affecter au système de santé les financements nécessaires.

 2° Instaurer un régime universel d’assurance maladie


L’assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie des dépenses de soins. Le niveau de remboursement pour le régime général est passé de 66% en 1970 à 76,5% en 1980, pour se situer autour de 76% depuis 1995.

Pour la part des dépenses qui reste à sa charge (le ticket modérateur), l’assuré peut opter pour une couverture complémentaire moyennant un paiement supplémentaire à une mutuelle ou à une compagnie d’assurance. Faute de revenus suffisants, de nombreuses personnes (qui se trouvent exclues de la CMU complémentaire) ne peuvent pas payer ce supplément et renoncent de ce fait à certains soins.

Plusieurs études et notamment celles du CREDES démontrent régulièrement que les personnes qui ne disposent pas d’une couverture complémentaire de santé s’auto limitent dans leurs dépenses, voire renoncent à des soins jugés trop coûteux.

La mise en place au 1er janvier 2000 de la couverture maladie universelle (la CMU) permet aujourd’hui à plus de 4,5 millions de personnes ayant de faibles ressources, d’accéder à une couverture santé de base (soit 2% de la population) et à une couverture complémentaire(soit 8% de la population).

Les bénéficiaires de la CMU sont dispensés de l’avance de frais (le tiers payant est appliqué), leurs soins et le forfait hospitalier sont pris en charge à 100% et ils bénéficient de remboursements adaptés pour les prothèses dentaires et les lunettes.

Si la CMU représente une avancée sociale essentielle pour une partie de la population, qui a désormais accès au système de soins, elle ne mérite pas son qualificatif d’universelle, car elle maintient deux types d’inégalités :

  • Du fait de l’existence d’un plafond de revenus particulièrement bas (566,5 euros par mois) il reste près de 3 millions de personnes (selon le rapport Chadelat) qui ne peuvent bénéficier de la CMUC, pour des raisons financières. Les bénéficiaires de l’Allocation aux adultes handicapés et du minimum vieillesse sont ainsi exclus du dispositif !!! Avec un tel seuil d’exclusion de nombreuses personnes doivent souvent renoncer à se soigner.
    L’accès aux soins est restreint ou contingenté dans la mesure où la prise en charge ne peut excéder un certain plafond fixé par période de deux ans pour les soins dentaires ou d’un an pour les frais d’optique. Ce système instaure donc une couverture maladie spécifique aux pauvres.
  • Par ailleurs, entre les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100% au titre de la CMU et celles qui disposent d’une couverture de base et/ou complémentaire particulièrement avantageuses, il reste une partie importante de la population qui est traitée différemment pour des raisons économiques. En effet, les couvertures complémentaires - dont l’accès facultatif et individuel reste lié au revenu, - sont loin de proposer des prestations identiques à des coûts identiques, la cotisation peut varier en fonction de l’âge, du risque sanitaire...et du type de contrat « choisi ». D’après le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie « les garanties faibles ou nulles concernent 65% des plus pauvres » et « 59% des ouvriers non qualifiés ».

Ces inégalités ne pourraient que s’aggraver si les propositions du rapport Chadelat étaient appliquées ; en effet, moins la part « collectivisée » est importante et plus les inégalités de revenus se répercutent sur les inégalités d’accès aux soins.

Au moment de la création de la CMU, le politique a fait le choix de faciliter l’accès aux soins plutôt que d’améliorer le niveau de prise en charge par la sécurité sociale.
Or, seule la mise en œuvre d’un système obligatoire et universel, où chacun, quels que soient ses revenus ou son statut, aura vocation à accéder au même système de soins, dans les mêmes conditions, peut mettre un terme aux inégalités et aux injustices existantes.
L’assurance maladie universelle doit devenir un droit fondamental financé collectivement (voir fiche sur le financement).

Exiger un système universel et égalitaire, signifie à terme, une prise en charge intégrale des dépenses (remboursements à 100%) et la généralisation du système d’avances de frais médicaux (tiers payant).

Dans l’immédiat, le niveau de prise en charge des dépenses de soins les moins bien remboursées (c’est un euphémisme !) comme l’optique, le dentaire, les appareillages ...doit être fortement amélioré.

Quelles dépenses prendre en charge ?

Une fois affirmé ce principe d’universalité, deux types de questions se posent : quels sont les soins ou dépenses qui doivent être pris en charge, qui en décide ?

Aujourd’hui l’Etat décide sans aucune concertation des taux de remboursement des dépenses de santé : certains soins sont (plus ou moins bien) remboursés, d’autres ne le sont pas ou très peu.

Exiger un accès égal pour tous à des soins de qualité c’est refuser l’introduction de différents « paniers de soins » qu’ils soient fonction des revenus (comme le préconise le rapport Chadelat), fonction de l’âge ou de l’état de santé des individus.

Il est indispensable aujourd’hui (et de façon périodique par la suite) de redéfinir les soins et les biens médicaux que l’assurance maladie obligatoire doit prendre en charge, en s’appuyant sur une approche médicale et non économique : seuls les soins jugés utiles et nécessaires à la santé doivent être remboursés. Mais il ne saurait être question de confier cette responsabilité aux seuls experts ; les usagers, les professionnels de santé, les pouvoirs publics, les représentants de l’assurance maladie.....doivent être associés au débat et au processus de décision.

 3° Organiser différemment le système de santé


Adapter les conditions d’exercice et les pratiques aux besoins

L’organisation du système de santé reste encore fortement marquée par :

  • un exercice solitaire et individuel de la médecine,
  • une spécialisation toujours accrue de l’exercice médical,
  • une absence de coordination et d’échanges entre professionnels de santé (médecins et spécialistes, médecine de ville et hôpital...),
  • une permanence des soins insatisfaisante qui est à l’origine de l’encombrement du service des urgences de l’hôpital.

La pratique médicale doit évoluer vers un exercice plus collectif, en mode coopératif ou en réseau (réseaux de santé, maisons ou centres de santé ...) pour faciliter et coordonner les échanges entre l’ensemble des acteurs ; l’objectif est de passer dans les faits du « soin » à la « santé » et d’aboutir à une prise en charge pluridisciplinaire de la santé des personnes. Cette organisation facilite la continuité de la prise en charge sanitaire d’une population. De telles structures existent déjà mais elles restent marginales faute de réelle volonté politique.

Il faut néanmoins clarifier ce que recouvrent les appellations « filières de soins » et « réseaux de santé », car la confusion est parfois volontairement entretenue. En effet certaines propositions (voir annexe) peuvent contenir des dangers et des dérives car elles sont sous tendues par un seul et unique objectif, celui de rationaliser les dépenses et de réduire les coûts.

    • Les filières de soins : dans ce genre d’organisation, l’activité est centrée sur le soin avec le risque de voir se mettre en placedes filières de soins commerciales et concurrentielles qui auraient reçu l’agrément des complémentaires de santé ; ainsi la prise en charge d’un assuré par sa mutuelle ou son assurance serait subordonnée à la consultation d’un professionnel de santé agréé par sa complémentaire. Il existe un danger potentiel de dérive vers le système des Etats Unis dans la mesure où les pouvoirs publics et les complémentaires souhaitent que ces dernières jouent le rôle de co-régulateur du système.

C’est ainsi qu’aux Etats Unis les HMO (Health Maintenance Organisation), organismes privés contrôlés par les assureurs, sont censés garantir une couverture médicale assez large alors que dans les faits, ils exercent de fortes pressions sur les professionnels de santé pour qu’ils limitent leurs actes médicaux ou renoncent à dispenser des soins considérés trop onéreux.

De toute évidence, ce schéma a inspiré le projet du Medef   « Pour une nouvelle architecture de la Sécurité sociale ». Le patronat, en effet, y préconise la mise en concurrence des « opérateurs de soins » (Sécurité sociale et complémentaires) et « des offreurs ou fournisseurs de soins » privés et publics (voir annexe 2).

Au nom de la coordination des soins, les libéraux cherchent à regrouper des structures privées et publiques (cliniques privées, hôpitaux publics, cabinets médicaux, firmes pharmaceutiques...) pour gérer en commun du matériel ou une pathologie et bénéficier ainsi de financements publics.
Mais, l’harmonisation du privé et du public est illusoire car les logiques qui les sous tendent s’opposent.

    • Les réseaux de santé : pour le Syndicat de la Médecine Générale (SMG) - qui défend depuis plusieurs années une autre approche de l’exercice de la médecine - « le réseau de santé est un processus d’organisation d’une collaboration entre tous les acteurs potentiels situés sur l’itinéraire d’une personne présentant une problématique médicale ou sociale ou les deux. Il ne s’agit donc pas d’une nouvelle structure qui dispense des soins, il s’agit d’une mise en forme de différentes modalités de coopération ».

      Conçu ainsi, le réseau de santé permet à la fois de promouvoir une approche médicopsycho-sociale, où l’acte clinique devient indissociable d’une réflexion plus globale et sociale autour du patient (prévention, éducation) pour améliorer sa santé, de supprimer le cloisonnement entre le soin et la prévention, entre le sanitaire et le social, entre la médecine de ville et les établissements de santé, et recentrer les services de santé sur l’ensemble des besoins des personnes considérées dans leur intégralité.

Pour le SMG, des conditions nouvelles d’exercice doivent être encouragées et facilitées pour « permettre aux professionnels de santé de redéfinir leur exercice professionnel et aux citoyens de devenir acteurs de leur santé ». Ces pratiques alternatives devraient permettre également de concilier amélioration de la qualité des soins dispensés et l’aspiration des médecins à de meilleures conditions et charges de travail.

Par ailleurs, les recommandations de bonnes pratiques de soins, alliant critères médicaux et sociaux, validées par la communauté scientifique et les acteurs du système de soins, doivent être développées [1].

L’évaluation des pratiques professionnelles et des techniques médicales par une autorité indépendante ne peut que contribuer à renforcer l’efficacité du système de santé.

Modifier le mode de rémunération des médecins

La rémunération à l’acte continue d’être le mode normal de rémunération d’un bon nombre de professions médicales qui sont ainsi les prescripteurs de leurs propres revenus : la logique marchande domine l’offre de soins en médecine ambulatoire.

Ce mode de paiement induit des effets pervers et inflationnistes dénoncés à plusieurs reprises.

En effet, le revenu de ces professionnels est lié au volume de leurs actes (visites, consultations ...), sans considération de leur utilité pour les patients et de leur coût pour la collectivité ; il ne rémunère que l’acte technique sans tenir compte de la dimension prévention, de l’environnement social ou encore du psychisme de la personne.

Face à cette logique marchande et inflationniste, quelques dérogations existent mais elles restent minoritaires : l’option du médecin référent (paiement forfaitaire annuel par patient ; cela concerne aujourd’hui moins de 10% des généralistes) et le travail au sein de réseaux dont le montage est complexe et le financement précaire.

Par ailleurs, il faut rappeler que près de 40 % des médecins sont aujourd’hui, salariés. Dans son rapport annuel 2003 « Santé, pour une politique de prévention durable » l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) indique « qu’il parait utile de développer les expériences en cours, en matière de rémunération à la capitation ou au forfait.. »

Pour favoriser et faciliter de nouveaux modes d’organisation de l’activité médicale, il faut faire évoluer le mode de rétribution des médecins et substituer au paiement à l’acte, d’autres modes de rémunération (salariat, capitation, forfait...) qui tiendraient compte, au delà de l’acte curatif, du temps consacré à la prévention, l’éducation à la santé, la coordination et la concertation avec d’autres acteurs, ainsi qu’à la formation du médecin.

Il va de soi que ces nouveaux modes de rémunération, en devenant les tarifs de la sécurité sociale, s’imposeraient aux professionnels et que, dans le cadre d’un système de sécurité sociale solidaire, il n’y pas de place pour la liberté tarifaire, il n’y a donc pas de place pour les dépassements d’honoraires.

Assurer une répartition équitable de l’offre de soins sur le territoire

Le relèvement du numerus clausus (c’est à dire le nombre de médecins) doit nécessairement intégrer plusieurs dimensions, telles que la répartition géographique et par spécialité, ainsi que les besoins de la population qui restent à évaluer au plus près.

L’installation des professionnels de santé dans des zones déficitaires doit être réglementée pour réduire les inégalités en terme d’offre de soins.

Dans le même temps, il faudra donner à la médecine scolaire et à la médecine du travail les moyens d’assurer, aux côtés des autres acteurs et en liaison avec eux, leur mission de « préventeurs ».
La médecine du travail doit se tourner vers la santé au travail plutôt que vers l’aptitude à l’emploi, et évoluer vers un système d’évaluation et de détection de tous les facteurs de risques liés au travail (produits dangereux, stress, charge mentale, troubles musculosquelettiques...).

La médecine scolaire reste, elle aussi, caractérisée par des dépistages systématiques qui n’ont pas démontré leur efficacité car ils sont notamment isolés des conditions de vie et de scolarité.

Ces deux disciplines doivent intégrer dans leur pratique une véritable démarche de santé publique s’inscrivant dans un cadre pluridisciplinaire.

 4° Développer une véritable démocratie sanitaire


La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades a prévu d’associer davantage les malades, les usagers du système de santé et, plus généralement, les citoyens, aux décisions qui les concernent.

Au delà de ce droit individuel il faut définir un droit collectif de la population à être informée, de façon compréhensible, sur l’ensemble des questions de santé.
De consommateur passif de soins, le patient doit devenir acteur à part entière et participer, avec d’autres, aux décisions de santé publique.
Il est indispensable d’impliquer le plus largement la population, les professionnels de santé, les associations présentes dans les domaines sanitaire et social, les organismes locaux de sécurité sociale ... pour débattre régulièrement des questions de santé, de prévention, des structures de soins......des attentes et des besoins des uns et des autres.
L’information partagée et accessible au plus grand nombre est un moyen de responsabiliser l’ensemble des acteurs, de faire valoir les besoins, d’adapter l’organisation des services de santé mais également de mieux maîtriser sa propre santé.
Il ne peut y avoir de véritable débat démocratique sans une bonne compréhension des enjeux.
La création d’espaces de débats au plan local, régional et national permettra de déboucher ensuite sur des choix politiques.
Parallèlement, l’éducation à la santé doit être développée par des actions de terrain auprès des établissements scolaires, des entreprises, des quartiers...
Reste à définir une organisation plus précise de cette démocratie sanitaire : faut-il des élections ? A quel niveau ? Qui pourra y participer, pour quels pouvoirs, avec quelles responsabilités ? ...

P.-S.


Annexe 2 Les réseaux de santé et les réseaux de soins

Dans le cadre de la réforme Juppé, les ordonnances du 24 avril 1996 ont prévu d’instituer des réseaux inter établissements et d’instaurer une procédure en vue d’agréer des expériences capables de promouvoir « des formes nouvelles de prise en charge des patients et d’organiser un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu’une meilleure coordination de cette prise en charge, qu’il s’agisse de soins et de prévention ».
La Commission Soubie mise en place dès 1997 fut chargée d’examiner les projets de filières et de donner un avis au gouvernement avant agrément.
Le premier projet associe la MSA et Groupama en 1998 ; peu après le Groupe pharmaceutique Glaxo mettra en place un réseau de prise en charge des asthmatiques.
La loi de financement pour 2002 pérennise et régionalise ce dispositif expérimental, tandis que la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé notamment définit les critères de qualité auxquels les réseaux de santé doivent répondre.
Ces réseaux dont « l’évaluation tant sanitaire que financière reste à mener » d’après le rapport du Haut Conseil de l’Assurance maladie sont aujourd’hui assez nombreux : certains (182) sont financés par les régions, d’autres (247) sont financés par le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV).
Le Medef, dans son projet de novembre 2001 intitulé « Pour une nouvelle architecture de la Sécurité sociale » préconise de substituer à l’organisation actuelle de l’Assurance maladie une organisation en réseaux faisant appel à différents opérateurs de soins.

« Une bonne coordination des soignants implique la mise en place de réseaux de soins, permettant la diffusion de recommandations thérapeutiques pour une pathologie, une meilleure cohésion des acteurs et un partage de l’in formation concernant le patient.

La couverture et le mode de distribution des soins devraient dans ce cadre être confiés à de véritables opérateurs de soins qui auraient pour mission exclusive de couvrir un certain nombre d’assurés en leur garantissant l’accès au meilleur soin possible.

Les opérateurs de soins pourraient être constitués à l’initiative des actuelles caisses de Sécurité sociale, d’autres organismes d’assurance, mutuelles, institution de prévoyance ou sociétés anonymes.

Dans le cadre d’un cahier des charges précis élaboré par les Pouvoirs publics, en concertation avec les professionnels de santé, chaque opérateur de soins négocierait avec les différents fournisseurs de soins, médecins libéraux, laboratoires, industrie pharmaceutique et hôpitaux, les modalités de fournitures des soins en privilégiant la constitution de réseaux permettant la prise en charge globale et le chaînage des actes...
Le financement des opérateurs se ferait sous forme d’un forfait par assuré...

Les opérateurs de soins seront les pivots du nouveau système, en étant pleinement en charge de la gestion du risque santé, en optimisant la gestion du forfait par assuré, et en recherchant l’efficacité dans la mise en œuvre des moyens pour assurer la plus grande qualité de soin... ».

Notes

[1on peut citer le test de diagnostic rapide de l’angine, destiné à mieux cibler la prescription d’antibiotiques.

Articles les plus récents
Dans la même rubrique

Fiches techniques sur la protection sociale
Pas d'autres articles dans la rubrique Fiches techniques sur la protection sociale

SPIP | Copyright © 2002 - 2012 SUD Aérien.org | Conception et habillage snoopit31

Mentions légales| squelette | | Plan du site | Suivre la vie du site RSS 2.0