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Fiches explicatives sur la protection sociale

5 - Le rapport Chadelat : vers un désengagement de l’assurance maladie obligatoire

mercredi 10 mars 2004, par SOLIDAIRES .


La réforme de l’assurance maladie annoncée au départ pour l’automne 2003 et finalement repoussée à l’été 2004, devrait s’appuyer sur les travaux de 3 groupes de travail mis en place par le ministre de la santé l’an dernier et qui ont d’ores et déjà rendu leurs rapports :

  • celui de Rolande Ruellan sur les « relations entre l’Etat et l’assurance maladie » ;
  • celui d’Alain Coulomb qui porte sur la médicalisation de l’objectif national des dépenses de santé (ONDAM )
  • et celui de Jean-François Chadelat qui avait pour mission d’étudier la répartition actuelle des interventions des régimes de base et de l’assurance complémentaire en matière de santé et de
    faire des propositions sur les évolutions possibles.

Le 8 avril 2003, Jean-François Chadelat a remis ses propositions qui constituent une remise en cause frontale de notre système. J.F. Chadelat est l’actuel directeur du Fonds de financement de la CMU,
mais surtout il a été directeur chargé des questions de santé chez AXA de 1990 à 1994. Il a également fait partie du groupe « d’ experts » qui a élaboré la réforme Juppé.

 Le contexte

Le rapport est intelligent et astucieux dans la mesure où il prétend « acter » ou entériner les évolutions en cours et notamment le développement de l’assurance complémentaire. Il s’agit de se couler
dans la logique de marché qui grignote le système actuel, et d’accentuer la marchandisation de la santé déjà en œuvre depuis un certain nombre d’années.

Il affiche par ailleurs des préoccupations sociales au nom de l’équité, et prétend apporter un remède aux insuffisances actuelles de notre système de Sécurité sociale.

Chadelat propose une réforme en apparence raisonnable et mesurée. Mais en réalité, il s’agit d’un changement majeur de notre système de protection sociale :

  • il institutionnalise un système à trois étages,
  • il remet en cause les principes de solidarité attachés au système,
  • et il tourne résolument le dos à la mise en place d’un régime universel d’assurance maladie obligatoire.

  Un système à 3 étages

Le rapport Chadelat préconise la création d’une Couverture Maladie Généralisée (CMG) qui correspond à l’accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens ; la CMG est constituée de
2 niveaux :

  • l’assurance maladie obligatoire (AMO) financée par des prélèvements obligatoires,
  • et l’assurance maladie complémentaire dite de base (AMCB) qui restera facultative et pour laquelle sera créé un dispositif d’aide à son acquisition .

Apparemment l’existant ne semble pas profondément bouleversé.

Mais en réalité tout dépend de l’étendue du contenu de la couverture maladie généralisée.

En effet, les dépenses exclues de la CMG resteront à la charge des ménages et « libre à eux » de souscrire une assurance supplémentaire : c’est le 3e étage de la construction. Si ce 3e étage se révèle important, les inégalités dans l’accès aux soins risquent de s’aggraver car seuls les plus riches pourront prétendre à ce niveau de couverture.

Ensuite, tout dépend de la répartition des dépenses entre celles qui relèvent de l’AMO et celles qui relèvent de l’AMCB. La volonté de maintenir une frontière entre couverture de base et couverture
complémentaire avec la perspective de voir s’étendre le champ de cette dernière, est révélatrice d’enjeux financiers importants et inquiétante pour les assurés.

Au nom de la volonté affichée de réduire le niveau des prélèvements obligatoires la tentation sera forte de transférer une part de plus en plus importante du régime obligatoire vers les complémentaires
et ainsi de réduire l’AMO à un filet de sécurité minimale. Au bout du compte, les assurés subiront de plein fouet les augmentations de cotisations ou de primes auxquelles les mutuelles et les assurances seront conduits.

 Le panier de soins ou la marchandisation de la santé

L’expression est parlante : chacun va au marché de la santé avec son panier et son porte-monnaie plus ou moins bien garni et achète plus ou moins de biens selon ses moyens.

Le panier de soins de la CMG reste à définir : ses grands principes seront fixés par le parlement, et le gouvernement arrêtera par voie réglementaire les garanties offertes par la CMG. Après concertation
au sein d’une structure spécifique associant les différents partenaires, il reviendra également à l’Etat de fixer les frontières respectives de l’AMO et de l’AMCB.

Seules quelques indications existent sur le panier de soins de l’AMCB qui devra comporter 3 types de garanties :

  • prise en charge des actuels tickets modérateurs (on parlera désormais de co-paiement),
  • dépassements au delà du tarif opposable (dentaire, optique...),
  • tout ou partie du forfait hospitalier .

En contrepartie de la liberté tarifaire, l’assurance complémentaire devra respecter au minimum les règles du contrat solidaire (non sélection des risques, non majoration pour état de santé...) et, en
échange de l’aide financière, elle devra s’engager dans la co-régulation des soins.

Plusieurs interrogations à ce stade : quelle sera la part de l’AMO dans le dispositif, les prix et les niveaux de couverture des organismes complémentaires seront-ils fixés par les pouvoirs publics ou pourront-ils fluctuer au gré des uns et des autres ? Comment le secteur concurrentiel peut-il garantir un niveau de couverture complémentaire identique pour tous ?

Comment faire coexister l’actuelle CMU Complémentaire, qui reste en l’état avec ses contraintes réglementaires spécifiques visant à assurer une totale gratuité pour les plus défavorisés, et la future
AMCB si son contenu et son prix restent libres ? Les injustices dénoncées aujourd’hui risquent de perdurer voire de s’aggraver.

 Les bons d’achat

Pour faciliter l’accès à une AMC de base, il est proposé de créer une aide personnalisée à l’achat, dégressive en fonction du revenu. Maximum jusqu’au plafond de la CMUC (562 Euros), puis décroissante jusqu’à un 2e plafond (1000 euros), cette aide d’un montant maximum de l’ordre de 300 euros sera modulable en fonction de l’âge et de la composition du foyer.

Ce bon pourrait être servi par les CAF ou le réseau du Trésor Public. La piste du crédit d’impôt a été écartée en raison de la complexité du système fiscal français.

Le coût de ce dispositif, estimé à 2,8 milliards d’euros, serait financé par la suppression d’avantages fiscaux et sociaux actuellement accordés aux entreprises et aux salariés pour la souscription de contrats santé, loi Madelin ou collectifs obligatoires.

Si 13,6 millions d’assurés sociaux (18 millions si l’on intègre les bénéficiaires actuels de la CMU) sont potentiellement concernés par les bons d’achat à l’ AMCB, tous les autres devront payer le prix fort avec une forte probabilité de hausses à la clé.

Le fait d’instaurer un plafond de revenus (même s’il est supérieur à celui de la CMU et que l’aide soit dégressive) introduit un effet de seuil, source d’inégalités et d’injustices, et peut devenir l’amorce d’une modulation des remboursements en fonction du revenu.

De plus, introduire la possibilité de moduler le bon d’achat en fonction de l’âge de l’assuré, c’est faire rentrer par la fenêtre la sélection des risques.

 Un projet d’inspiration libérale, en phase avec les projets du gouvernement

Le projet Chadelat entérine :

  • le renoncement au régime universel d’assurance maladie financé de façon obligatoire et collective,
  • institutionnalise l’assurance maladie complémentaire à la charge des assurés,
  • et consacre l’intrusion des assureurs dans la gestion du risque maladie.

Au travers de la co-gestion, du co-paiement et de la co-régulation, le projet va permettre aux assureurs complémentaires d’avoir pignon sur rue, de leur ouvrir les portes des organismes de sécurité sociale (Cpam et Urcam notamment) et de mettre en place un système de guichet unique pour la part obligatoire et complémentaire.

Le projet repose sur le principe de base clairement énoncé dans ses conclusions « la liberté d’assurer et de s’assurer ».

Dans sa démarche, Chadelat s’appuie bien évidemment sur la législation européenne et ses directives, notamment celles qui ont soumis tous les organismes complémentaires (les mutuelles comme les sociétés d’assurances à but lucratif) aux mêmes règles de concurrence à compter de l’année 2002.

La cour de justice des communautés européennes, en 1993, a réaffirmé que les organismes de Sécurité sociale sont explicitement exclus du champ d’application du droit communautaire à la concurrence. Leur monopole est justifié exclusivement par leur mission de service public et de mise en œuvre du principe de solidarité.

La réforme proposée s’efforce de prendre en compte cette directive ; la difficulté est contournée en diminuant la part de l’assurance obligatoire, et en réduisant de ce fait le niveau de prise en
charge collective.

Pour ouvrir le marché de la santé aux assureurs - il s’agit d’un marché de 148 milliards d’euros, ce qui est loin d’être négligeable - il suffit de revoir la répartition actuelle des remboursements
entre les différents intervenants.

Actuellement la répartition de la prise en charge des dépenses est la suivante :

  • la sécurité sociale rembourse 75%,
  • les complémentaires 12%,
  • l’Etat et les collectivité locales 1%,
  • les ménages conservent à leur charge 11%.

Le projet repose également sur le principe de la liberté tarifaire pour les organismes complémentaires qui devront, en échange, respecter au minimum les règles du contrat solidaire. Dans le
même temps, il faut souligner les fortes pressions exercées par des médecins pour obtenir un espace de liberté tarifaire pour fixer leurs honoraires comme ils l’entendent, et cela en toute illégalité.
Le rapport Chadelat ne condamne pas l’augmentation des dépenses de santé qu’il trouve légitime, voire naturelle. Le ministre de la Santé parlait même de « dépenses heureuses » dans son discours aux
journées de l’Assurance maladie de Nice en mars 2003.

L’objectif recherché n’est pas de réduire les dépenses, et le rapport est clair sur ce point : « Il serait illusoire de penser, au regard des masses financières en jeu et des déterminants de la croissance des dépenses, qu’une réforme de la répartition des interventions entre AMO et AMC puisse résoudre les difficultés financières de l’assurance maladie. »Mais son but est bien de diminuer la part prise en charge par la sécurité sociale (financée par les prélèvements obligatoires) et, à contrario, d’augmenter la part du secteur privé : mutuelles et compagnies d’assurances ( payées individuellement par les ménages).

Le rapport est également d’inspiration libérale dans la mesure où il rejette tout élargissement d’une prise en charge plus importante de l’assurance maladie obligatoire dans les dépenses de santé qui
aurait pour conséquence d’augmenter les prélèvements obligatoires et « de mettre en difficulté les entreprises » ; mais le rapport oublie de dire qu’il permettra ainsi aux entreprises d’améliorer leur « compétitivité » tout en augmentant leurs profits ainsi que les dividendes des actionnaires. L’objectif non déclaré de diminuer la part de l’assurance maladie obligatoire (AMO) pourrait être de réduire, demain, les cotisations patronales versées au titre de la maladie (actuellement 12,8% pour un taux plein).

Le débat sur le niveau de protection que la collectivité devrait apporter ainsi que sur son financement est totalement occulté.

 Conclusion

Le rapport Chadelat s’intègre parfaitement dans le processus de marchandisation accrue de la santé déjà en œuvre : cliniques privées à but lucratif, médecine privée à l’hôpital public, trusts pharmaceutiques, laboratoires d’analyse et d’imagerie médicale....
Ce rapport fait partie d’un ensemble qui sous-tend un projet de remise en cause d’envergure de branche maladie de la sécurité sociale, mais il fait l’impasse sur les fortes inégalités de santé qui perdurent, sur la nécessité de réorganiser et de réguler le système de santé, sur les ressources qui doivent y être affectées...

P.-S.

Lexique

  • AMO :assurances maladie obligatoire
  • AMC : assurances maladie complémentaires
  • AMCB : assurance complémentaire dite de base
  • CMG : couverture maladie généralisée
  • CMU : couverture maladie universelle
  • CMUC : couverture maladie universelle complémentaire
  • CPAM : caisses primaires d’assurance maladie
  • URCAM : unions régionales des caisses d’assurance maladie

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