BULLETIN D'ADHESION  N°..............

Carte                    Access                 Etiquette

Nom : ....................................................... Prénom : .....................................

Société : ..................…………….       Direction/Service  : ................……….....    Section syndicale : ......……....................

Téléphone : ..........................................  N° de Poste : .........................................

Fonction / Emploi : .............................………   Coefficient salarial :  ...................……………………..... 

Catégorie professionnelle :  (rayer les mentions inutiles)

ouvrier/employé                 technicien            maîtrise                                cadre                   

                Prélèvement : 

            Mensuel  M      Trimestriel T  Semestriel  S  Annuel  A    (rayer les mentions inutiles)

Temps Partiel  ou Plein Temps    (Rayer la mention inutile)   

si temps partiel, quel % : .....……….........

Adresse personnelle : ..................................................................................................

........................................................................................................................................

Code Postal: .......................................               Ville : ……………………………………

Téléphone : ......................................           E-mail :..............................................................

                Fait à    .........................                        le    .................................

                                                                                                                                                             Signature